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Schlafambulanz/Schlaflabor

Das Schlafmedizinische Labor der Medizinischen Klinik II beschäftigt sich schwerpunktmäßig mit der Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen. Es ist Teil des Interdisziplinären Schlafmedizinischen Zentrums Hessen und seit vielen Jahren von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin akkreditiert.

 

Allgemeine Informationen

Der stationäre Bereich befindet sich vorübergehend bis zur Fertigstellung des Neubaus Innere Medizin in der Orthopädischen Klinik. Die Bettenkapazität wurde vor kurzem erweitert, so dass jetzt acht polysomnographische Meßplätze zur Verfügung stehen. In der angegliederten Ambulanz kann eine erste Diagnostik bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörungen mit tragbaren Messgeräten erfolgen („Schlaf-Apnoe-Screening“), aber auch die Kontrolle von Patienten unter Beatmungstherapie.

Eine Patientenanmeldung ist motags bis freitags von 09:00 - 12:00 Uhr über die zentrale Telefonnummer 0641/985-57030 oder per E-mail Pneumo.Ambulanz@innere.med.uni-giessen.de möglich.

Es besteht eine enge Kooperation mit dem Atemcenter/IFM, das die Hilfsmittelversorgung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen, aber auch mit Erkrankungen der Lunge und Atemwege wie z.B. Asthma bronchiale, chronisch-obstruktive Bronchitis, Mukoviszidose oder Lungenfibrose übernimmt (Sauerstofflangzeit-Therapie, nicht-invasive Maskenbeatmung usw.).

Die Selbsthilfegruppe "Schlaf-Apnoe" Gießen vertritt die Interessen der Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen im Einzugsbereich unseres Schlaflabors. Sie ist Mitglied im VdK-Fachverband Schlaf-Apnoe / chronische Schlafstörungen. Kontakt: Klaus Bepler, Tel.: (0641) 65229.

Was ist eine Schlafapnoe ?

Die Atmung ist normalerweise ein unwillkürlicher Vorgang. Der Atemreiz wird nicht – wie vielfach angenommen – durch einen sinkenden Sauerstoffgehalt (O2) des Blutes oder der Gewebe ausgelöst, sondern ein steigender Kohlendioxidgehalt (CO2) des Blutes ist der stärkste Atemstimulus. Fällt der Partialdruck des Sauerstoffs unter eine individuelle Grenze, wird der Mensch ohnmächtig. Während eines nur vorübergehenden Atemstillstands, einer Apnoe, steigt der CO2-Partialdruck im Blut deutlich an, so dass vor dem Eintreten einer Ohnmacht eine sog. Weckreaktion ausgelöst wird.

Man unterscheidet obstruktive und zentrale Apnoen. Kommen bei einem Patienten beide Formen vor, spricht man von gemischten Apnoesyndromen.

Die weitaus häufigste Form ist die obstruktive Schlafapnoe (OSA). Die direkte Ursache des OSA ist eine starke Entspannung der ringförmigen Muskulatur um die oberen Atemwege im Schlaf. Dadurch sind der Nasen- bzw. der Mundrachen nicht mehr in der Lage, dem beim Einatmen in Lunge und Bronchien entstehenden Unterdruck genug Widerstand entgegenzusetzen. Der obere Teil der Atemwege fällt zusammen und es kommt zu einer Behinderung (Obstruktion) ebendieser. Krankhafte Atemstillstände dauern länger als zehn Sekunden, wodurch die arterielle Sauerstoffsättigung bzw. der Sauerstoffgehalt des Blutes abfällt (Hypoxämie). Dies führt erstens zu einer Mangelversorgung der Gewebe im Körper und im Gehirn und zweitens zu einem erhöhten CO2-Spiegel im Blut. In Folge des stark ansteigenden CO2-Spiegels kommt es zu einer Weckreaktion des Körpers („micro-arousal“), aufgrund derer die Atmung dann wieder einsetzt. Meist erinnert der Patient sich nicht an diese Reaktion. Die physiologische Struktur des Schlafs wird zerstört und die Erholungsfunktion behindert. Fällt der obere Teil der Atemwege nur teilweise zusammen, kommt es zu einer Reduzierung des Atemvolumens, den so genannten Hypopnoen. Auch dabei sinkt letztlich der Sauerstoffgehalt im Blut, aber nicht so stark wie bei Apnoen. Die Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde gibt der so genannte AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) wieder. Beim Zusammenfallen der oberen Atemwege entstehen bei vielen Betroffenen Schnarchgeräusche, sodass viele der OSA-Patienten starke Schnarcher sind. Bei Schnarchern mit starker Tagesmüdigkeit besteht daher der dringende Verdacht auf OSA. Schnarchen (Rhonchopathie) allein und auch gelegentliche, kurze Atmungsaussetzer sind nicht gesundheitsschädlich. In Deutschland sind 4 % der Frauen und 9 % der Männer im mittleren Lebensalter vom OSA betroffen. Häufig löst die OSA auch zentrale Atemaussetzer aus, sodass auch die gemischte Form sehr häufig ist.

Das Upper Airway Resistance Syndrom (UARS) ist eine Unterform der schlafbezogenen Atemstörungen, bei der der Muskeltonus im Bereich der oberen Atemwege noch ausreichend hoch ist, um einen Teil des Lumens der Atemwege offen zu halten. Es kommt zu vermehrten respiratorisch bedingten Weckreaktionen ohne echte Atemstillstände.

Das reine zentrale Schlafapnoe-Syndrom (ZSAS) ist seltener. Durch Schäden im zentralen Nervensystem (ZNS), besonders im Atemzentrum, wird die Atemmuskulatur  unzureichend gesteuert – das Gehirn „vergisst“ zu atmen. Gründe hierfür können neurologische Erkrankungen, Herzinsuffizienz, schwere Stoffwechselstörung, Medikamente oder Alkohol/Drogen sein. Von einer komplexen Schlafapnoe spricht man, wenn unter einer nCPAP-Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe vermehrt zentrale Apnoen auftreten, eine "Fehlreaktion" des zentralen Nervensystems auf den angehobenen Sauerstoffgehalt im Blut. 

Ursache

OSA hat keine einzelne Ursache. Folgende Risikofaktoren können ein OSA begünstigen:

  • Adipositas (Übergewicht)
  • eventuell zusätzlich auch eine Behinderung der Nasenatmung durch Polypen oder Nasenscheidewandverkrümmung oder Rhinitis vasomotorica
  • vergrößerte Rachenmandeln (v. a. bei Kindern)
  • konstitutionelle Erschlaffung der Rachenmuskulatur, Veranlagung
  • Alkoholkonsum, Schlafmittel, Nikotin, Ecstasy
  • dolichofazialer Gesichtstyp (das heißt, im Fernröntgenseitenbild eines Erwachsenen erkennt man, dass der Unterkieferwinkel groß ist). Dadurch liegt die pharyngeale Muskulatur weit an der Rachenhinterwand, das Lumen  ist verengt.
  • angeborene Fehlbildungen und Fehlstellungen des Unterkiefers (Pierre-Robin-Sequenz, Goldenhar-Syndrom, Kraniometaphysäre Dysplasie)
  • Vergrößerung der Weichteile (z. B. Zunge), hervorgerufen durch Akromegalie
  • Bindegewebskrankheiten wie z. B. Marfan-Syndrom

DIE ZSA kann zusätzlich noch durch folgende Faktoren begünstigt werden:

  • Herzprobleme: Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder Vorhofflimmern
  • Neurologische Erkrankungen
  • Stoffwechselstörung
  • Leben in großen Höhen
  • Medikamente, Drogen etc.

Symptome

Die Angehörigen von OSAS-Patienten berichten meist über lautes Schnarchen, unterbrochen durch Atempausen, die mit einem heftigen, seufzenden Atemzug oder einem Schnarchlaut beendet werden. Längst nicht jeder Schnarcher aber leidet an OSAS, und nicht jeder OSAS-Patient fällt tatsächlich durch Schnarchen auf. Die beschriebene Verengung in den oberen Atemwegen kann in Einzelfällen zu einem sofortigen Verschluss führen, so dass keine Schnarchgeräusche mehr entstehen können.

Weitere Symptome des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sind:

  • Durchschlafstörungen
  • Tagesmüdigkeit, Einschlafneigung am Tag, "Monotonie-Intoleranz"
  • Kopfschmerzen beim Erwachen („wie gerädert“)
  • Schwindel, vor allem nach dem Aufstehen
  • Mundtrockenheit beim Erwachen
  • nächtliches Schwitzen
  • Nykturie (vermehrter Harndrang während des Schlafs / nächtliches Wasserlassen)
  • Sekundenschlafattacken / imperativer Schlafdrang, teils ohne Warnsignale
  • Konzentrationsstörungen bis hin zu Gedächtnisstörungen
  • depressive Verstimmung
  • Impotenz, erektile Dysfunktion
  • unruhiger Schlaf

Zur Diagnosestellung der OSA wird meistens zunächst eine Untersuchung zu Hause durchgeführt. Hierbei werden tragbare Messgeräte angelegt, die u.a. die Atemtätigkeit messen (sogen. Polygraphie). Besteht aufgrund dieser Untersuchung der Verdacht auf eine OSA, wird der Patient im Schlaflabor mit einer sogen. Polysomnographie untersucht, d.h. er wird umfangreich "verkabelt" und es werden folgende Messgrößen abgeleitet:

  • Hirnströme
  • Augenbewegungen
  • Muskelaktivität am Kinn und an den Beinen
  • Atemfluss an Nase und Mund
  • Atembewegungen von Brustkorb und Bauch
  • Schnarchen
  • Sauerstoffsättigung
  • Körperlage

Anhand der Untersuchungsergebnisse kann der Arzt feststellen, ob eine Schlafapnoe und welche Form der Schlafapnoe besteht.

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es ?

Konservative Therapie

Als Behandlung werden je nach Schwere und Ursache verschiedene Methoden empfohlen. Die leichtgradige Schlafapnoe kann gut mit allgemeinen schlafhygenischen Maßnahmen, wie Verzicht auf Alkohol und Nikotin, kein spätes Abendessen, ausreichend Bewegung etc. behandelt werden. Darüberhinaus bringt eine Gewichtsnormalisierung bei Übergewicht/Adipositas immer eine Verbesserung des Befundes. Es gibt positive Berichte über den Effekt von regelmäßigem Musizieren mit Blasinstrumenten, insbesondere mit einem Didgeridoo. Neuere Studien zeigen, dass auch Doppelrohrblattinstrumente die Symptome lindern, während andere Musikinstrumente wirkungslos bleiben.

Eine Therapie des OSA ist die nächtliche CPAP-Therapie mittels CPAP-Atemtherapiegeräten (Continuous Positive Airway Pressure). Diese Geräte haben ein Gebläse, welches über einen Schlauch mit einer nCPAP-Maske verbunden ist, die mittels Kopfbändern um die Nase (oder um Mund und Nase) befestigt werden. Mit Hilfe dieser Masken wird während der Schlafzeit in den Atemwegen ein leichter Überdruck von 5 bis 15 Millibar erzeugt. Dieser verhindert das Zusammenfallen der Atemwege und damit Apnoen und Hypopnoen. Man spricht bei dieser Therapie auch von der „pneumatischen Schienung“ der oberen Atemwege. Es gibt verschiedene Arten solcher Masken. Man unterscheidet zwischen „Direkt-Nasal-“, „Oral-“, „Nasal-“ und „Vollgesichts-Masken“. Nach einer Eingewöhnungsphase berichten die meisten Anwender über eine deutlich bessere Schlafqualität und Rückgang bzw. Verschwinden der OSA-Symptome.

Erscheint die CPAP-Therapie dem Patienten zu anstrengend, etwa wegen des Gegendrucks beim Ausatmen, weicht man meist auf die BIPAP-Beatmung aus. In der Regel muss die Therapie lebenslang angewendet werden. Das Absetzen der Therapie kann zur Folge haben, dass die Symptome und Komorbiditäten (Arterielle Hypertonie, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes, Depressionen) wieder auftreten. Der Schlaf wird erholsam, wenn man die Therapie regelmäßig und konstant durchführt. Manchmal ist bei Austrocknen der Nasenschleimhaut die Verordnung eines Warmluftbefeuchters für die Atemluft erforderlich. Die CPAP-Geräte werden im Schlaflabor auf den individuell notwendigen Beatmungsdruck eingestellt. Der Druck kann in Schlaflaboren überprüft und angepasst werden, da dieser sich im Laufe der Therapie verändern kann. Ein anderer Druck kann zum Beispiel erforderlich sein, wenn der Patient Gewicht verloren oder zugenommen hat. Auch ambulante Einstellungen und Überprüfungen sind möglich. Die Krankenkassen verlangen in letzter Zeit häufig einen Nutzungsnachweis von mehr als vier Stunden pro Nacht, wenn sie die Behandlung weiter bezahlen sollen. Hierzu zeichnet das Atemtherapiegerät auf einer Speicherkarte die Nutzungsdauer auf.

Bei unter CPAP-Beatmung weiter bestehender Tagesschläfrigkeit ist das vigilanzsteigernde Medikament Modafinil einsetzbar, welches mittlerweile in Deutschland aber nicht mehr für diese Indikation zugelassen ist (nur noch bei Narkolepsie), da es sehr häufig starke Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und Durchfall verursacht. Der Einsatz von Theophyllin, welches zentral den Atemantrieb steigert, ist u. a. wegen kardialer Nebenwirkungen obsolet.

Unterkieferprotrusionsschiene

Bei Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen obstruktiven Schlafapnoe hat die intra-orale Unterkieferprotrusionsschiene ihre Wirksamkeit nachweisen können. Dabei handelt es sich um individuell nach Abformung der Zähne gefertigte, labortechnisch hergestellte, einstellbare Schienensysteme. Durch das Tragen wird die Einengung des Rachenraums verringert, die Atemwege werden im Schlaf mechanisch offen gehalten und der Atemwegswiderstand nimmt ab. Das Verfahren kommt auch statt CPAP bei Intoleranz oder mangelnder Therapiecompliance zur Anwendung.

Operative Therapie

CPAP ist die am weitesten verbreitete Therapie des Schlafapnoe-Syndroms und der international anerkannte „Goldstandard“, sie ist allerdings eine nicht für alle Patienten durchführbare Dauertherapie. Insbesondere bei Unverträglichkeiten konservativer Therapien gibt es für die obstruktive Schlafapnoe deshalb operative Behandlungsmöglichkeiten. Ein sinnvolles Ziel von chirurgischen Eingriffen kann die Verbesserung der Nasenluftpassage zur Verbesserung der CPAP-Compliance sein, ein anderer Ansatzpunkt sind ungewöhnlich große Gaumentonsillen und Adenoiden. Chirurgische Alternativen mit Eingriffen im Halsbereich haben sich nicht durchgesetzt.

Bei der bimaxillären Operation, englisch auch Maxillomandibular Advancement, werden die physischen Ursachen der obstruktiven Schlafapnoe, die zu kleinen oder zu weit zurückliegenden Kiefer und der damit verbundene Zungengrund, welcher die oberen Atemwege verengt, behandelt. Bei diesem Eingriff werden durch das Vorverlagern des Ober- und Unterkiefers die oberen Atemwege dauerhaft erweitert. Ziel der bimaxillären Operation ist eine Erhöhung der Sauerstoffkonzentration im arteriellen Blut sowie eine Verbesserung der Schlafqualität.

Bimaxilläre Operationen werden von spezialisierten Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen durchgeführt. Generell sind bei einem solchen Eingriff die Risiken wie bei jedem operativen Eingriff von der Erfahrung des Operateurs mit diesem Eingriff abhängig, ebenso sind wie bei jedem operativen Eingriff Risiken wie Wundheilungsstörungen, Infektion, Gefäß- und vor allem Nervenverletzungen (insbesondere des im Unterkiefer verlaufenden Nervus mandibularis) und Blutungen zu beachten, über die jeder Patient individuell aufgeklärt werden muss. Speziell zu erwähnen ist das meist reversible Taubheitsgefühl im Bereich der Unterlippe und das Vorkommen von Störungen der Zahnstellung. Unmittelbar postoperativ kann es zu einer ausgedehnten Schwellung kommen, die nach circa ein bis zwei Wochen verschwindet. Operationsbedingte Schmerzen sind gering. Nach dem Eingriff sollte der Patient für circa 3–4 Wochen nicht kauen und nur flüssige und pürierte Kost zu sich nehmen.

Mit der Vorverlagerung der Kiefer geht eine Veränderung der Gesichtsform einher. Daher ist im Vorfeld eine umfangreiche Aufklärung und Beratung durch einen erfahrenen Spezialisten empfehlenswert, um zusätzlich zum medizinisch erfolgreichen auch ein ästhetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen.

Ein weiterer chirurgischer Ansatzpunkt ist die Gaumensegelstraffung mit Mandelentfernung, "UPPP" genannt. Dadurch kann der Atemweg im Rachenbereich erweitert werden und ein Kollaps mit Apnoen oder Hypopnoen verhindert werden. Bei extrem vergrößertem Zäpfchen (Uvula) kann ggf. auch eine Kürzung sinnvoll sein.

Ein neuer Ansatzpunkt stellt der Zungenschrittmacher dar. Durch Stimulation des Nervus hypoglossus können über Tonussteigerung der Zungenmuskulatur nächtliche Apnoen verhindert werden. Unter bestimmten Voraussetzungen (Gewicht, CPAP Therapietoleranz, etc.) ist dies eine weitere Alternative. Aufgrund einer speziellen Vereinbarung unserer Klinik mit den gesetzlichen Krakenkassen werden die Kosten für diesen Eingriff übernommen.

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Kontaktadresse

Schlafmedizinisches Labor
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Medizinische Klinik und Poliklinik II 
Klinikstraße 33 
35392 Gießen