**Sehr geehrte Kolleg*innen,**

gerne können Sie Ihren Patienten über das untenstehende Kontaktformular zur urologischen Tumorkonferenz bei uns mit den entsprechenden Daten anmelden.

Mit freundlichen Grüßen,
Prof. Dr. med. Julia Heinzelbecker

Prätherapeutische Prostatakarzinomkonferenz

Vorstellungsdatum

Einweisungsdaten Patient/in:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Zuweiser/in

Tumorspezifische Daten:

Datum Erstdiagnose

Tumorentität

Ausbreitung (lokalisiert/metastasiert), ggf. TNM-Stadium

Grading (Gleason-Score oder ISUP)

Anteil befallene/entnommene Stanzzylinder

iPSA (Gesamtwert, in μg/l)

Tastbefund DRU (cT-Stadium)

Ggf. Lokalisation Metastasen

Verlauf/Epikrise

Patientenspezifische Daten:

Relevante Nebendiagnosen/ Voroperationen:

Performance-Status (ECOG)

Fragestellung/Therapievorschlag: