Operative Andrologie

Refertilisierung und Operative Spermiengewinnung

Vasovasostomie (VV)
Die Wiederverbindung des Samenleiters, überwiegend nach Sterilisation durchgeführt, wird als Vasovasostomie bezeichnet. Die Verwendung eines Operationsmikroskopes gilt als Standard. Die Bewertung des „Erfolgs“ einer Vasovasostomie hängt von unterschiedlichen Parametern ab: Zeitintervall zur Vasektomie, Vasektomietechnik, Länge des testikulären Endes und Aspiratqualität bestimmen diesen mit. Die Schwangerschaftsrate bei der Partnerin ist insbesondere vom Alter abhängig. Damit wird klar, dass in der Beurteilung der postoperativen Ergebnisse nach (re-)fertilisierenden Operationen eine Differenzierung in Durchgängigkeitsrate einerseits und Schwangerschaftsrate andererseits vorgenommen werden muss. Eine erfolgreiche Wiederherstellung der Samenleiterkontinuität lässt sich aus einem positiven Spermiogramm nach vorausgegangener Azoospermie ableiten.

Tubulovasostomie (TV)
Eine Tubulovasostomie wird durchgeführt, wenn der Verschluss im Bereich des Nebenhodens liegt. Eine weitere Indikation ist die technische nicht mögliche oder fehlgeschlagene VV. Die mittlere Durchgängigkeit und mittlere Schwangerschaftsrate liegt deutlich unter den Ergebnissen der Vasovasostomie. Dabei ist die Höhe der Anastomose bei der Tubulovasostomie ein wesentlicher Faktor, der die Schwangerschaftsrate mit beeinflusst.

Operative Spermatozoengewinnung bei Azoospermie (Fehlen von Samenzellen im Ejakulat)
Zur operativen Spermatozoengewinnung bei Azoospermie stehen folgende Verfahren zur Verfügung:

• Mikrochirurgische Epididymale Spermatozoen Aspiration (MESA)
• Testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE) (oder kombiniert MESA/TESE)
• Mikroskopisch durchgeführte TESE (Mikro-TESE)

Mikrochirurgische epididymale Gewinnung von Spermatozoen (MESA)
1985 gelang es zum ersten Mal, mit mikrochirurgisch gewonnenen Nebenhodenspermatozoen mittels IVF eine Schwangerschaft zu erzeugen. Trotzdem waren die Schwangerschaftsraten nach mikrochirurgischer epididymaler Spermatozoenentnahme (MESA) in Verbindung mit der koventionellen IVF enttäuschend. Dieser Umstand änderte sich maßgeblich mit der Einführung der ICSI zehn Jahre später. Erst durch die Einführung der intracytoplasmatischen Spermatozoeninjektion (ICSI) 1992 konnten mit epididymalen Spermatozoen akzeptable Schwangerschaftsraten zwischen 18-58 % erreicht werden.
Operative Technik: Die MESA ist ein mikrochirurgisches Standardverfahren. Dabei wird nach operativer Exploration des Nebenhodens schrittweise vom Nebenhodenschwanz beginnend bis zum Caput Fenster auf Fenster eröffnet und Spermien asserviert und -falls beweglich- kryokonserviert. So können können durchschnittlich Proben für bis zu sieben oder mehr ICSI-Versuchen gewonnen werden.

TEstikuläre Spermatozoen Extraktion (TESE)
Das Prinzip der TESE beruht auf der Beobachtung, dass auch in Hoden mit schwersten Spermatogenesestörungen Spermatogeneseinseln mit zumindest intakter qualitativer Spermatogenese mit Ausreifung einzelner testikulärer Spermatozoen vorkommen, welche durch eine Biopsie mit Aufarbeitung zur Verfügung stehen können. Bei Patienten mit testikulärer Azoospermie kann in 50–60 % der Fälle eine fokale Spermatogenese gefunden und für TESE-ICSI genutzt werden. Aus publizierten Daten großer TESE-ICSI-Serien kann für die testikuläre Azoospermie eine erfolgreiche Spermatozoengewinnung von durchschnittlich ca. 50-60 % mit einer Fertilisierungsrate von durchschnittlich 53 % (40-70 %) und einer Schwangerschaftsrate von durchschnittlich 25 % errechnet werden.
Operative Technik: Hinsichtlich der Operationstechnik ist die offene operative Methode (TESE) das von Urologen am häufigsten angewandte Verfahren. Im gefäßfreien Raum werden je Hoden drei Biopsien durchgeführt, morphologisch analysiert und kryokonserviert. 
Zur Beurteilung der Fertilisierungsfähigkeit der entnommenen Spermatozoen wird ein Protamin-Test angeboten.

Mikro-TESE
Eine mikrochirurgische Technik mit mikroskopischer Identifikation einer fokalen Spermatogenese bei testikulärer Azoospermie wurde in den letzten zehn Jahren entwickelt und erfreut sich zunehmender Beliebtheit. Dieses Verfahren bezeichnet man als Mikro-TESE (auch M-TESE).
Operationstechnisch erfordert diese Technik allerdings einen Sektionsschnitt des Hodens, um diverse Lobuli untersuchen zu können, das testikuläre Trauma muss somit gegebenenfalls sogar als größer angenommen werden. Es ist umstritten, ob die M-TESE die Ausbeute an Spermatozoen wirklich erhöht und mit dieser Technik Spermatogeneseinseln erfasst werden können, welche der TESE entgangen wären. In jedem Falle ist wohl eine längere OP-Zeit für die Durchführung der M-TESE zu kalkulieren.