Ein Unternehmen der RHÖN-KLINIKUM AG
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Anmeldeformular für die Kinderonkologische Tumorkonferenz

Wir freuen uns über Ihr Interesse, eine:n Patient:in für unsere Kindertumorkonferenz anzumelden. Bitte füllen Sie das folgende Formular vollständig aus (*Pflichtangaben). Im Anschluss an das Formular senden wir Ihnen einen Upload-Link an Ihre angegebene E-Mail-Adresse, wo Sie alle benötigten Dokumente (Aktueller Arztbrief, schriftliche Befunde, Laborwerte, etc.) in den nach der/dem Patient:in benannten und passwortgeschützten Ordner digital hochladen können. Bitte beachten Sie, dass die Empfehlung zu einem Fall stets von der Qualität der bereitgestellten Informationen abhängig ist. Alle übermittelten Daten werden vertraulich behandelt und nur für den Zweck der Konferenz verwendet. Anmeldungen für die montags stattfindende Tumorkonferenz (Ausnahme: Ausfall an gesetzlichen Feiertagen) werden bei Eingang bis zum davorliegenden Freitag 12 Uhr bearbeitet; für dringende Ausnahmen oder akute Verlegungen von Patient:innen stehen wir Ihnen wie gewohnt per Telefon oder E-Mail jederzeit zur Verfügung.

Ansprechpartner:in

Für Versendung des Upload-Links und Benachrichtigung, wenn TuKo-Beschluss Upload in SFT-Patient:innenordner abrufbar.
Für Versendung des TuKo-Beschlusses, falls explizit nicht via Mail gewünscht.

Patient:inneninformationen

Diese Informationen sind zwingend notwendig, damit der Fall in unserem KIS angelegt und für die Tumorkonferenz vorbereitet werden kann.

(Straße und Hausnummer, PLZ, Ort)

Fallinformationen

Beiliegende Dokumente
 

Bitte beachten Sie, dass die Empfehlung zu einem Fall stets von der Qualität der bereitgestellten Informationen abhängig ist. Dazu legen Sie bitte grundsätzlich immer einen aktuellen Arztbrief (auch vorläufiger Arztbrief) mit der aktuellen Medikation sowie einen schriftlichen Befund erfolgter bildgebender Untersuchungen bei. Ohne diese Dokumente können wir keine Empfehlung abgeben!

Bildmaterial

Fallvorstellung

*Mit der Übermittlung der Daten bestätige ich (anmeldende:r Ärzt:in), dass mir ein rechtsgültiges Einverständnis der/des Patient:in und/oder der Sorgeberechtigten zur Übermittlung und Speicherung der Patient:inneinformationen und ggf. Bilddaten an das UKGM Gießen vorliegt.

Kontakt

Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Pädiatrische Hämatologie, Onkologie und Immundefekte (KIH) / Kinderklinik
z. H. Chefsekretariat
Feulgenstraße 10-12
35392 Gießen
Telefon: +49 641 985 – 43421
E-Mail: paediat.tuko@uk-gm.de