CIRS - der Umgang mit Beinahe-Zwischenfällen
In weiten Teilen der Gesellschaft wird, gerade auf dem Gebiet der Medizin, die Unfehlbarkeit gefordert. Dies ist ein Ideal, das in allen Bereichen, in denen Menschen arbeiten, nicht erreicht werden kann – Fehler passieren. Von Bedeutung ist vielmehr, welche Schlüsse man aus den Fehlern zieht, wie man aus Ihnen lernt.
Ein Ziel des Universitätsklinikums Gießen und Marburg ist es, potenzielle Fehlerquellen in den Arbeitsabläufen der Patientenversorgung zu erkennen und zu beheben. Um die Sicherheit unserer Patienten zu steigern, nutzen wir ein Meldesystem, bei dem schon Beinahe-Zwischenfälle und „Stolperfallen“ in vertraulicher Form, anonym oder unter Angabe des Namens gemeldet werden können, das sogenannte Critical Incident Reporting System (CIRS). Unsere Absicht ist es, Fehler zu vermeiden und echte Zwischenfälle zu verhindern.
Als Zwischenfall (Critical Incident) wird jedes ungewollte Ereignis gesehen, welches einem Patienten schadet oder hätte schaden können. Ob ein Zwischenfall stattgefunden hat, hätte stattfinden oder verhindert werden können und ob das behandelnde Team einen Fehler gemacht hat oder nicht, spielt hierbei keine Rolle, es geht weniger um die Verursacher, als um die Entstehung des Risikos.
Durch die sanktionsfreie Meldung solcher Vorfälle mittels der ausgefüllten CIRS-Formulare profitieren nicht nur unsere Mitarbeiter, sondern auch das gesamte Klinikum.
Das von der Geschäftsführung ausdrücklich unterstützte CIRS dient darüber hinaus als Teil eines strukturierten Risikomeldesystems, bei dem jeder Mitarbeiter, auch ohne Anlass eines Beinahe-Fehlers, von ihm als risikogeneigt erkannte Strukturen oder Prozesse melden kann und soll.
Um unseren Mitarbeiterin eine solche Meldung zu erleichtern und eine Anlaufstelle für Ratsuchende zu schaffen, haben wir einen Ombudsmann bestellt. Dieser steht allen Berufsgruppen als Berater zur Verfügung. Nach dem Eingang von CIRS- oder Risikomeldungen bei unserem Ombudsmann werden zusammen mit den betroffenen Bereichen Verbesserungspotenziale ausgearbeitet.