Anmeldung Basale Stimulation Kurs-Nr.: BIKE/72/206 UKGM Mitarbeiter Externer Teilnehmer UKGM Mitarbeiter Name * Vorname * Telefonnummer für Rückantwort * E-Mail Adresse für Rückantwort * Dienstadresse Klinik / Abteilung * Anschrift Zusatz Straße * PLZ * Ort * Freizeit / Dienstzeit Ich besuche den Kurs in meiner Freizeit Ich habe im Vorfeld die Freigabe meines Vorgesetzten eingeholt, um die Zeit der Fortbildung als Dienstzeit geltend zu machen. Das System sendet eine Kopie meiner Anmeldung per E-Mail an meinen Vorgesetzten, damit die Stunden im Perres erfasst werden können. * E-Mail Adresse des Vorgesetzten * Externer Teilnehmer Name * Vorname * Telefonnummer für Rückantwort * E-Mail Adresse für Rückantwort * Rechnungsadresse Kostenträger * Anschrift Zusatz Straße * PLZ * Ort * Sonstige Mitteilungen Bitte beachten Sie: Ich möchte mich verbindlich anmelden und bin mit der unverschlüsselten Weitergabe meine Anmeldedaten per E-Mail an den Veranstalter/Kursleiter einverstanden. Die Datenschutz- und Nutzungsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen. * Anmelden Felder mit der * Markierung sind Pflichtfelder
